“文馨医保惠民生，贴心服务暖人心”新闻发布会

文登之窗网

威海市文登区医疗保障局党组成员、四级调研员   李成国

      4月25日上午，在新闻发布厅举行“文馨医保惠民生，贴心服务暖人心”新闻发布会，区医疗保障局党组成员、四级调研员 李成国参加发布会，参加本次新闻发布会的媒体有：齐鲁晚报、威海电视台、大众网、文登区融媒体中心、文登之窗网等新闻单位。
      医保工作与每个人密切相关，让群众满意是医保工作目标，贴心服务是医保人的理念和不懈追求，下面就医保工作开展情况做如下介绍：
      一、医保工作在服务经济社会发展方面
      （一）全区基本医疗保障覆盖面稳中有升。目前全区参保总人数49.33万人，其中职工16.05万人，居民33.28万人，合计同比增长3894人，基本医疗保险覆盖面进一步扩大。
      （二）多层次医疗保障服务体系更加完善。一是2024年我区先后组织实施了国家基本医疗保险参保长效机制、职工医保省级统筹和门诊共济保障改革、市级职工长期护理保险改革等4项改革，优化医保待遇12项，覆盖参保对象生命全周期的保障制度体系更加完善；二是优化“威你保”保障机制，将“医保政策范围内住院医疗费用”的免赔额由1.6万元大幅降低至0.6万元，报销比例提升，并且新增小额赔付档位，赔付空间增大，报销费用更多；三是群众看病就医负担进一步降低，全区职工、居民次均住院费用同比降低7.4％和7.7％。
      （三）医保政策靶向发力更精准。一是助企方面，企业缴费比例由8.5%调整为8%，机关事业单位缴费比例由8.2%调整为7.3%，人社代缴失业人员医保缴费比例由10.5%调整为9%，共计减少缴费支出4010万元；二是在鼓励生育方面，将11项治疗性辅助生殖服务项目纳入医保支付范围，减轻家庭生育医疗费用负担，解决有生育意愿家庭“不能生、不敢生”的困扰；三是在优化营商环境方面，推动企业信息变更、企业注销登记等“一件事”落地见效，让数据多跑路、企业少跑腿。
      （四）群众就医用药负担持续降低。一是在国家药品目录新增91种药品，药品目录总数增至3159种，组织定点医院开展集中带量采购6轮，新增中药配方颗粒、人工晶体等253种药品和6类医用耗材在我区医院落地应用和“零差价”销售；二是积极推进“集采药品进基层”活动，目前我区70余家药店集采药品累计销量已达30.21万盒，销售金额达376.83万元，惠及群众12.75万人次，满足群众的日常购药需求。
      （五）民生底线兜得更牢。一是推行医保重点服务对象主动精准服务机制，通过源头筛选、精准发现、主动纳入，对8600多名困难人员、460多名长护群体、1067名新生儿群体实行政策待遇点对点短信告知，累计推送短信1.3万余条，对困难人员实现医保全流程标准化服务；二是推行部门联动、政策敲门工作机制，与民政、残联部门联合，对医疗救助、长期护理待遇申请群体实行数据共享、联动办理、主动告知。
      （六）医保服务更便捷。全区医保电子凭证开通率达到95%，28家定点医院实现电子凭证全流程使用，二级以上医院实现移动支付、诊间结算、家庭共济等业务场景应用；积极落实药品追溯码采集、应用，保障人民群众用药安全；保障生育津贴、门诊慢性病等6个事项“免申即享”；与群众密切相关的异地就医、慢性病备案等医保业务事项实现简易办理，2024年全区共4.73万人次实现异地就医直接结算，职工、居民异地就医统筹金拨付同比增长23.44%和3.07%。
      二、与群众密切相关的医保政策解读
      （一）居民参保方面。一是健全基本医疗保险参保长效机制，根据国务院、省政府办公厅相继出台的《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》和相关实施意见，自2025年起，对连续参保满4年、当年基金零报销且次年正常参保缴费的群众，给予提高大病保险最高支付限额奖励；对“无病不参，有病才参”的应急式参保行为予以增加待遇等待期、降低大病保险最高支付限额约束，参保人可通过缴费修复待遇等待期，调动群众长期参保积极性。二是放宽个人账户共济使用范围，支持职工医保个人账户用于支付近亲属参加居民医保个人缴费以及已参保近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人负担部分医疗费用。
      （二）异地就医方面。一是今年4月1日起异地长期居住备案实行备案审核制，参保人因返回原籍、投靠亲属、单位外派、外出务工等原因，需到威海市行政区域以外连续居住6个月以上的可以办理，办理时需要提供就医地居住证或居民户口簿或参保地工作单位派出凭证或异地工作劳动合同；省外临时就医备案免提交材料即时办结，省内临时就医无需备案。备案可通过电话办、微信帮办代办、小程序自助办、现场办等多种渠道办理。二是跨省结算慢病病种由5种增至10种，在原有高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种门诊慢特病跨省结算基础上，新增了慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎5种跨省直接结算门诊慢特病。
      （三）门诊待遇方面。一是降低参保职工普通门诊过桥费，将原来普通门诊一二三级医院过桥费300元、500元、700元，降至200元、400元、600元，各级别医院过桥费分别降低100元；二是提高普通门诊报销比例。将原来在职职工普通门诊一二三级医院报销比例70%、60%、50%，提高到80%、70%、60%，退休职工报销比例为85%、75%、65%；三是大幅度提高普通门诊报销金额，将原来普通门诊一二三级医院年度报销金额1120元、960元、800元，提高到在职职工报销金额4500元、退休职工报销金额5500元。
      （四）鼓励生育方面。一是治疗性辅助生殖首次纳入医保报销，自2024年4月1日起，包括取卵术、取精术、胚胎移植、胚胎培养等11项辅助生殖医疗服务项目纳入医保支付范围，一个自然年度内，参保居民最高可报销5000元，参保职工最高可报销15000元，政策实行一年以来，已惠及我区313名参保人，总报销金额达78.8万元。二是推动“新生儿出生一件事”落实落地，实现了新生儿凭出生医学证明即可线上办理参保缴费，最快出生当天可办，出院即可报销医药费用；同时自2025年居民医保集中征缴期起，每年9月-12月出生的新生儿在出生当年缴纳下一年度的医保费，从缴费之日起享受待遇至次年12月31日，现惠及我区652名新生儿，节省医保缴费19.56万元。
      （五）长期护理保险待遇方面。一是2024年1月起，新增长护人员的待遇享受由原来侧重单一货币保障向货币加专业医疗护理服务兼顾保障转变。认定为重度失能的，待遇级别为40元/天，其中医疗待遇和生活照料待遇分别为20元/天；认定为中度失能的，待遇级别为30元/天，其中医疗待遇和生活照料待遇分别为15元/天；医疗专护待遇级别为200元/天。现有长护定点医疗机构为19家，参保人可根据失能状况和护理需求，自愿选择居家护理或机构护理，选择居家护理的医疗待遇拨付给定点护理机构，生活照料待遇拨付给个人；选择机构护理或者医疗专护的参保人，长期护理保险待遇全部拨付给定点护理机构。二是联合残联出台《文登区残疾人员长护政策宣传工作方案》，对持有一至四级残疾证人员中符合长护待遇申请条件的人员进行政策敲门、主动告知。截至2024年底，全区职工长期护理待遇享受人数为463人，支出总计311.05万元。
      三、在破解医保工作难点、堵点，提高群众满意度方面
      以群众身边不正之风和腐败问题整治工作为抓手，常态化开展“走流程、破难题、优机制 提高群众满意度”活动，着力构建与群众医保服务需求相匹配的工作机制。
      （一）提升医保政策精准落实。一是在内部经办环节方面，对困难人员、长护、新生儿等6类群体实行政策变动和待遇享受主动精准告知，并建立依数据分析和群众关注度动态纳入工作机制，推行标准化服务流程和精准化告知服务。二是紧盯提升规范使用医保基金的行业基础，在定点医院方面，推行医保政策落地“五个一”工作机制，探索医保医师管理办法；在定点零售药店和诊所方面，严格准入、过程、退出管理，强化结算环节视频监管和医保联络员队伍建设，规范医保个账使用。
      （二）构建主动防范、前置多元的全链条监管体系。一是推行“经办+监管”院端前置服务，在中心、整骨、人民医院，分别就高值药品、意外伤害、慢病管理等三项使用群体多、基金风险大的医保项目，通过规范流程、完善机制，建设特色医保工作站，一线服务参保群众；二是推行“稽核+监管”基金前置防范，建立了科室联动审、书面反馈问题改和重点问题监管查的工作闭环，对基金使用风险高的医院和项目开展基金拨付前抽查审核；三是推行医保个账规范使用智慧监管，搭建“互联网+视频监管”平台，线上发现问题与线下精准执法联动，规范定点药店个人账户使用行为；四是推行意外伤害报销案件稽查及联动合作、先行支付工作机制，通过与公安、交警联动核查比对、精准研判，实现基金安全与群众待遇及时保障的最大公约数。
      （三）提升经办服务便捷度。一是我们在“文馨医保”公共服务辅助信息系统的基础上，打造推出“医小保”智能客服，群众可通过扫描二维码自主查询医保政策、人工客服线上互动，实现业务自主办、不见面办理；探索DeepSeek大数据模型与医小保智能客服的接入融合，增加视频办和服务场景，实现“医小保”的个性化分析和针对答复；二是在窗口“点的问题”解决的前提下，通过建立优化12345热线办理、服务效果追溯考核等13项工作机制，加快“一个问题”向“一类问题”解决转变，实现医保联动服务闭环体系化。